昏迷

凡神志不清，对外界任何刺激均无反应的表现，谓之昏迷。又称“昏愦”、“神昏”、“昏蒙”。

昏迷原因比较复杂，外感内伤均可引起。大致外感多由表邪不解内传入里化热；内伤多因气血耗损，阴阳衰竭。总之，邪气盛则实，以痰浊，热帜，风阳，瘀血阻蔽清窍，导致气机逆乱，神明被蒙为主要病理机转。正气夺则虚，以久病气血大伤，汗、吐、下等疗法失宜，阴精阳气互不维系，神虚浮无所依为主要病理机转。无论外感内伤，虚实昏迷，都以损伤心、脑、肝、肾为重点。

昏迷既可作为一个病证独立存在，又常以十分重要的症状表现于许多病证过程中。不管怎样，都预示病情严重，必须密切观察，迅速做出正确诊断，并采取紧急抢救措施。

鉴别要点

由于昏迷是一个独立病证，所以凡能出现昏迷症状的其他一些疾病都应与其加以鉴别。但昏迷作为许多病证的临床表现本身就很复杂，所以又要注意对内部的分析。

l、能出现昏迷的病证：除昏迷病本证之外，临床还能出现昏迷的疾病可分为外感性疾病与内伤性疾病两大类：

(1)外感疾病：主要指外感热病，如伤寒邪热内结阳明胃肠，温病邪入营血或逆传心包以及中暑，小儿急惊风，疫毒痢疾，瘴疟等。毒蛇咬伤为外伤性昏迷。

(2)内伤疾病：中风、癇证，厥证、痰证、消渴病、癃闭及膨胀等。

2、昏迷的闭、脱证型辨：昏迷是一个十分复杂的病理过程，根据临床具体表现可分为闭证与脱证两种证型：

(1)闭证；昏迷时牙关紧急，两手握固，面赤气粗，痰声拽锯。

(2)脱症：昏迷时四肢厥冷，目合，口开，手撒，遗尿，鼻鼾，甚则面赤如妆，汗出加油，脉微欲绝。

3、详细询问病史：产生昏迷的各种疾病的典型病史十分有助于对昏迷性质的诊断。如有明显高热病程多见于外感温热病。饮食不洁，可能为疫毒痢疾。有昏迷反复发作史，多是癇证。素日痰湿过盛，头晕肢麻，多是中风卒中或痰证。形体壮实，发作前有明显精神刺激，一般是气厥或血厥实证昏迷。若素日体弱，昏迷前有过度疲劳，睡眠不足，饥饿受寒等诱因，属气厥昏迷的虚证。若饮食素来恣食肥甘，体顶肥胖，要考虑痰厥性昏迷。在暴饮暴食后，是食厥性昏迷。夏月久暴烈日之下，或高温环境之中昏迷为中暑。小儿高热突然昏迷，是急惊风。有膨胀，癃闭、消渴病史，在病后期都应警惕出现昏迷。有明显失血的，是血厥证昏迷。我国岭南烟瘴地区又当注意瘴疟性昏迷发生。

4、掌握易发昏迷的一些病证主要特点：当病人出现昏迷后，除了解病史和熟知哪些病可以出现外，特别要注意各种病证的昏迷特点。

(1)中风昏迷：淬然昏倒，不省人事，时间较长。伴见口眼歪斜，半身不遂，鼾睡等。本证发病多急迫，变化较快，证情危急。

(2)厥证昏迷：虽也有突然昏倒，不省人事，但多在短时间内逐渐苏醒，且无手足偏废，口眼歪斜，失语等后遗症。四肢逆冷是其常伴主症，不难与中风昏迷鉴别。至于一厥不复而死的属少见重证。临床要详细区分食、痰、气、血以及围暑致厥的昏迷。

①气厥性昏迷：可有口噤握拳，呼吸气粗，苔薄白，脉伏或沉弦，属实。若兼见面色苍白，呼吸微弱，肢冷汗出，舌淡；脉沉微，是气厥虚证。

②血厥性昏迷：实证兼见面赤唇紫，舌红，脉沉弦。虚证兼见面色苍白，口唇无华，四肢震颤，目陷口张，自汗肢冷，呼吸微弱，舌淡，脉芤或细数无力。

③痰厥性昏迷：喉间痰鸣，或呕吐痰涎，舌苔白腻，脉沉滑。

④食厥性昏迷：气息窒塞，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑实。

⑤暑厥性昏迷：发作前头晕头痛，胸中烦闷，身热而红，昏迷出现后或有谵妄者，舌质红干，脉洪数，或虚弦而数。

(3)癇证昏迷：发作时常伴有异常声音如猪羊畜叫，肢体抽搐，口吐涎沫，牙关紧急，口眼相引，目睛上吊，醒后多有头晕头痛，精神疲困，其他一如常人。

(4)小儿急惊风昏迷：先有壮热，之后惊搐抽掣，啼哭无泪，继而转入昏迷，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭，两目直视，指纹青紫。可因掠、风、痰、热等发病。

(5)痰证性昏迷：凡痰证出现昏迷者，或因痰与气结，或因痰郁化热。痰郁气结者，兼见呕吐痰涎，或进食发噎，或咽喉如物梗塞不利，舌红苔厚腻，脉弦滑。若因郁化热者，兼见喉中痰鸣，苔厚腻，脉弦滑。

(6)癃闭证昏迷：一般出现于本证末期，小便点滴难下，浮肿，恶心呕吐，视物模糊，或伴有神志异常改变。

(7)消渴证昏迷，素有“三多”症，即多饮，多食，多屎。挨到后期阴竭阳亡之际，常转入昏迷。

(8)臌胀性昏迷，腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露。晚期多发昏迷。二便不通，或呕血，口鼻出血，为难治危证。

(9)疫毒痢证昏迷：伴壮热，口渴，头痛烦躁，腹痛剧烈，里急后重，痢下鲜紫脓血，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。小儿可无明显腹痛下痢就已处于昏迷状态，病情危重，尤当注意。

(10)瘴疟证昏迷：或为热多寒少，或为寒多热少。每日发作或间日发作，烦闷身重，昏沉不语，或狂言谵语。

(11)外感证昏迷：多在温病或伤寒化热病程中出现。若热犯阳明，则日晡热剧，烦躁不安，时而谵语。邪犯心包，则舌尖红绛，撮空捋线，循衣摸床。热入营血，常伴有皮肤发斑，其色紫黯，舌质红绛或紫黯无苔，脉沉细数。若血热互结下焦，则为下焦蓄血证，必兼小腹急结，神志如狂，小便自利。

(12)湿温证昏迷：在透发白时期常有昏迷，但多似明似昩，或时清时昩，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑或数。

(13)突然头晕仆倒，不省人事，面色苍白，自汗出，称为“晕厥”。多因肝肾两亏，风阳上扰。轻者数分钟内可自然苏醒，重者汗出不止，肢冷脉伏

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