【考点】肺结核的诊断与鉴别诊断

【考查年份】2012，2013，2014，2015，2016，2017

（一）诊断

1.病史和症状体征

（1）症状体征：没有特异性，但明确症状的发展过程对诊断有重要参考意义。体征的诊断意义有限。

（2）诊断过程：病史及治疗情况。已发病例记录情况（痰排菌情况、用药、用药量和时间、用药情况等），对确定治疗方案有重要价值。

（3）肺结核接触史。

2.影像学诊断

（1）胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。

（2）CT能发现早期微小粟粒结节；显示病变特点，有无空洞及进展变化；纵隔淋巴结有无肿大。常用于对肺结核的诊断及鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等。

（3）痰结核分枝杆菌检查→确诊肺结核主要方法，制订化疗方案和治疗效果的主要依据（有肺结核可疑症状或肺部异常阴影的患者必须查痰）。

A.痰标本收集：排菌具有间断性和不均匀性特点，所以要多次查痰。

B.痰涂片检查：简单、快速、易行和可靠的方法。常用齐-尼氏（Ziehl-Neelsen）染色法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含抗酸杆菌，不能区分是结核还是非结核性分枝杆菌，痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。

C.痰培养法：结核病诊断的金标准：提供准确可靠的检查结果，同时为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。结核分枝杆菌培养费时长，一般2～6周。

D.药物敏感性测定：耐药诊断、制定化疗方案及流行病学监测依据。

E.其他检测技术：如PCR、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测菌体特异成分及免疫学方法检测特异性抗原和抗体等。

3.纤维支气管镜检查

常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现黏膜充血、溃疡糜烂、组织增生形成瘢痕和支气管狭窄，病灶部位取活组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养；肺内结核病灶可采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检取标本检查。

4.结核菌素试验

用于检出结核分枝杆菌感染，非检出结核病。结核菌素试验对儿童、青少年结核病诊断有参考意义。

（二）诊断程序

1.可疑患者筛选

咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核→痰抗酸杆菌和胸部X线检查。

2.是否肺结核

X线检查肺部异常阴影者需系统检查，确定病变是否结核性。

3.有无活动性

如果诊断为肺结核，应明确有无活动性，因为活动性病变必须治疗。胸片表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，中心溶解和空洞或播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查无症状，为无活动性肺结核。

4.是否排菌

确定活动性后要明确是否排菌→确定传染源的唯一方法。

（三）肺结核分类标准和诊断要点

1.原发型肺结核（Ⅰ型）

（1）含原发综合征及胸内淋巴结结核，多见于少年儿童。

（2）X线胸片表现为哑铃形（特点）阴影，即原发病灶（位于上叶底部、下叶上部）、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。

2.血行播散性肺结核（Ⅱ型）

急性粟粒型肺结核、亚急性、慢性血行播散型肺结核。

（1）最常合并结核性脑膜炎。

（2）X线胸片和CT开始为肺纹理重，症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒状结节阴影（特点），直径2mm左右。

（3）最易并发脑膜炎。

3.继发性肺结核

多发于成人，X线多样性，好发于上叶尖后段和下叶背段。

（1）浸润性肺结核（Ⅲ型）：是成人继发性肺结核最常见的类型，多发于肺尖和锁骨下；X线表现为小片状或斑点状阴影（特点：X线云雾状改变），可融合形成空洞。

（2）慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）：

特点：

传染性最强（流行病学意义：重要社会传染源）。

X线见厚壁空洞，病灶呈纤维厚壁空洞。

垂柳症（患侧移位）。肺门抬高，肺纹理呈垂柳样。（对比：气胸为健侧移位，大叶性肺炎不移位）。

（3）结核球：病灶直径在2～4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。

（4）干酪样肺炎：属继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。

4.结核性胸膜炎（Ⅴ型）

原发性肺结核和继发性肺结核的区别：原发性伴肺门淋巴结肿大，继发性无淋巴结肿大！

（四）鉴别诊断

1.肺炎（与继发性肺结核鉴别）

病原体不同临床特点各异，起病急伴发热，咳嗽、明显咳痰。胸片表现密度淡且均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1～2周左右阴影有吸收。

2.慢性阻塞性肺疾病

表现为慢性咳嗽、咳痰，少咯血。冬季多发，急性加重期可有发热。肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助鉴别诊断。

3.支气管扩张

慢性反复咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血。轻者胸部X线片无异常或仅肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，高分辨CT发现支气管腔扩大，可确诊。

4.肺癌

长期吸烟史，刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状，胸部X线表现癌肿呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

5.肺脓肿

高热、咳大量脓臭痰，胸片表现带有液平面的空洞伴周围浓密炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

6.纵隔和肺门疾病（与原发型肺结核鉴别）

婴幼儿时期胸腺多发于右上纵隔；青年人淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，结核菌素试验呈阴性或弱阳性；皮样囊肿和畸胎瘤多发于前纵隔，呈边缘清晰囊状阴影。

7.其他疾病

肺结核→不同类型发热，与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。

（1）伤寒与急性血行播散型肺结核混淆→高热（稽留热）、白细胞数减少及肝脾大，相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。

（2）败血症→起病急，寒战及弛张热，白细胞及中性粒细胞增多，有近期感染史，血培养可发现致病菌。

（3）白血病（与急性血行播散型肺结核鉴别）→有明显出血倾向，骨髓X线片有助于诊断。

【考点】支气管哮喘的治疗与管理

【考查年份】2012，2013，2014，2015，2016，2017

（一）脱离变应原

（二）药物治疗

1.支气管舒张药

β2受体激动剂是哮喘急发首选药。

（1）短效β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）

（2）长效β2受体激动剂（沙美特罗）

（3）抗胆碱药（异丙托溴铵）

（4）茶碱类（氨茶碱），安全有效浓度：6～15μg/ml。

2.控哮喘发作药

治疗哮喘、气道炎症。

（1）糖皮激素：控制哮喘发作最有效（但不是最好）药物。

（2）吸入治疗：目前长期抗感染治疗哮喘最常用方法，布地奈德不良反应最小。

（3）非糖皮激抗炎药：防哮喘发作，不能作治疗药（酮替酚，氯雷他定，色甘酸钠）。

（三）正压机械通气指征

1.呼吸表浅有暂停现象。

2.神志不清或昏迷。

3.充分氧疗后PaO2＜60mmHg。

4.PaCO2＞50mmHg。

5.Ⅱ型呼衰（两个指标不正常，CO2潴留）→机械通气（呼吸机）。

注意：

（1）支哮急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射

（2）轻度→间断吸糖皮质激素，若不能控制→口服β2受体。

（3）中度→规则吸糖皮质激素。可口服或静滴β2受体，必要时静滴。

（4）重度→静滴糖皮质激素，持续吸入β2受体。

【考点】支气管扩张的治疗

【考查年份】2012，2013，2015，2016，2017

1.治疗基础病症

2.控制感染

重症患者，特别是假单胞菌感染者须使用抗假单胞菌抗生素静滴（头孢他啶等）。

3.改善气道受限

4.清除气道分泌物

雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶，通过阻断中性粒细胞释放DNA即降低痰液黏稠度。

5.外科手术

6.引流排痰

引流体位→病变肺部取高位，引流支气管开口向下，每2～4小时引流一次，每次15～30分钟。